Fibrillation Atriale Découverte: Qui Doit Être Surveillé et Comment?

La fibrillation auriculaire (FA), trouble du rythme cardiaque le plus courant, touche un tiers des individus après 55 ans, avec une prédominance masculine. Sa fréquence augmente, particulièrement dans les nations développées, en raison de l’influence des facteurs de risque liés au mode de vie, d’un diagnostic amélioré et du vieillissement de la population.

Quels facteurs favorisent l’apparition de la FA ?

Des éléments tels que l’âge, le sexe masculin, des origines européennes et un statut socio-économique bas sont liés à la FA, et sont inchangeables.

Cependant, d’autres facteurs de risque sont modifiables :

• le tabagisme ;
• la consommation excessive d’alcool ;
• un mode de vie sédentaire.

De plus, certaines mesures peuvent être prises pour gérer d’autres facteurs de risque (comme indiqué dans les dernières recommandations de la Société européenne de cardiologie [1]) :

• l’hypertension ;
• l’insuffisance cardiaque ;
• le diabète ;
• le surpoids et l’obésité.

Quels bénéfices peut-on attendre du dépistage général ?

La FA peut mener à des complications graves, notamment les AVC, qui sont causés par la FA dans environ 20 % des cas. 

Le dépistage général, ou « screening », pourrait théoriquement permettre de détecter une FA non apparente et de commencer un traitement, notamment par anticoagulants, pour diminuer le risque de complications thrombo-emboliques.

Plusieurs recherches ont étudié cette hypothèse et, en définitive, les preuves des avantages du dépistage sont assez faibles.

Un dépistage ponctuel chez les personnes de plus de 65 ans ne semble pas plus efficace pour identifier la FA qu’un suivi médical régulier avec prise de pouls. 

Deux études ont examiné les avantages d’un dépistage sur une période plus longue.

L’étude STROKESTOP, réalisée en Suède auprès de personnes âgées de 75 et 76 ans, a comparé un dépistage par deux ECG quotidiens pendant deux semaines à un suivi standard [2]. Après un suivi moyen de 6,9 ans, un bénéfice faible mais significatif du dépistage prolongé a été observé sur les critères incluant la mortalité toutes causes, AVC, embolie et hémorragies graves : odds ratio de 0,96. 

Le second essai, LOOP, a inclus des patients à haut risque embolique, suivis avec ou sans moniteur ECG implantable pendant une moyenne de 3,3 ans [3]. Bien que la détection de la FA et la prescription d’anticoagulants étaient plus élevées dans le groupe avec moniteur, aucune différence significative n’a été notée concernant le risque d’embolie systémique ou d’AVC.

Que recommandent les lignes directrices européennes de 2024 ?

Sur la base de ces données, les experts de la Société européenne de cardiologie recommandent dans leurs lignes directrices de 2024 :

• un dépistage dit « opportuniste » à partir de 65 ans (recommandation de classe IC) ;
• un dépistage en population basé sur un ECG prolongé non invasif pour les patients dès 75 ans, ou dès 65 ans si des facteurs de risque thrombo-embolique sont présents selon le score CHA2DS2-VA (recommandation de classe IIa B).

Quel rôle pour les dispositifs connectés ?

Ces dernières années, une multitude de dispositifs connectés, y compris des montres, ont été développés. Ils utilisent principalement la photopléthysmographie (une technique optique non invasive), et moins fréquemment des enregistrements ECG.

Dans la population générale, il manque encore des études pour démontrer clairement l’intérêt de ces méthodes sur des critères cliniques tels que les AVC ou les embolies systémiques. De plus, il est à noter que les épisodes de FA détectés par ces appareils sont probablement moins à risque d’embolie que ceux identifiés lors d’un ECG en consultation médicale.

Cependant, ces dispositifs peuvent être utiles pour les personnes qui ressentent des palpitations afin de faciliter le diagnostic de FA. Il est important de rappeler que le diagnostic doit toujours être confirmé par un ECG d’au moins 30 secondes.

Comment dépister la FA après un AVC cryptogénique ?

Un AVC sur cinq est associé à une FA, souvent non détectée, ce qui souligne l’importance de rechercher activement une FA lors d’un AVC de cause inconnue.

Des lignes directrices ont été récemment établies conjointement par la Société française de cardiologie et la Société française neurovasculaire [4]. Elles précisent les stratégies pour rechercher une FA dans ce contexte, incluant l’utilisation des moniteurs ECG implantables, considérés comme le gold standard pour ce type de diagnostic, bien que leur interprétation via télécardiologie pose encore des défis en termes de temps et de rémunération. 

Que faire si des épisodes de FA sont détectés chez un patient équipé d’un pacemaker/défibrillateur ?

L’enregistrement d’épisodes d’arythmies atriales à haute fréquence chez les porteurs de pacemaker/défibrillateur conduit à un diagnostic de FA infraclinique chez 30 % d’entre eux, mais l’intérêt d’une anticoagulation reste débattu. En effet, deux études publiées en 2023, NOAH-AFNET6 et ARTESIA [5, 6], ont présenté des résultats divergents.

La première n’a pas démontré de bénéfice de l’anticoagulation sur le risque de décès cardiovasculaire ou d’embolie.

En revanche, la seconde a montré une diminution des risques d’AVC ou d’embolie systémique avec l’anticoagulation, mais avec une augmentation des hémorragies majeures.

Ces résultats semblent contradictoires mais peuvent être conciliés puisque les deux études indiquent une réduction des AVC dans le groupe sous anticoagulation.

Elles confirment également que la FA infraclinique est moins à risque d’embolie que la FA clinique, nécessitant un seuil plus élevé d’épisodes ou de durée pour que l’anticoagulation soit bénéfique.

Propos recueillis auprès du Pr Jean-Claude Deharo, chef du service de Cardiologie-rythmologie à l’hôpital de La Timone à Marseille et secrétaire général du bureau de la Société française de cardiologie.