Découverte Majeure : Six Nouveaux Phénotypes pour Améliorer le Traitement de l’Obésité!

En France, 30 % des adultes sont considérés en surpoids et 18 % souffrent d’obésité, incluant 4,2 % d’obésité sévère et 1,9 % d’obésité massive, révélant une forte disparité sociale.

Traditionnellement, le surpoids et l’obésité chez l’adulte sont diagnostiqués en utilisant l’indice de masse corporelle (IMC = poids [kg]/taille [m]²) :

• IMC entre 25 et 29,9 : surpoids ;
• IMC entre 30 et 34,9 : obésité modérée (grade I) ;
• IMC entre 35 et 39,9 : obésité sévère (grade II) ;
• IMC ≥ 40 : obésité massive (grade III).

Les seuils sont ajustés pour les populations asiatiques : un IMC ≥ 23 est considéré pour le surpoids et un IMC ≥ 25 pour l’obésité.

En plus de l’IMC, la gravité de l’obésité intègre six autres critères selon la classification de la Haute Autorité de santé (HAS) de 2022 (Cf. infra).

Quelle évaluation initiale ?

L’évaluation initiale, nécessitant souvent plusieurs rendez-vous, est cruciale. Elle établit une relation de confiance médecin-patient et permet d’évaluer la gravité de l’obésité, déterminant ainsi le niveau de soins requis et les objectifs personnalisés.

Cette évaluation retrace l’historique de poids du patient, identifie les comorbidités, examine le mode de vie (situation sociale et professionnelle, habitudes alimentaires, activité physique, qualité du sommeil) et mesure les impacts médicaux, fonctionnels et sur la qualité de vie de l’obésité. La VIDAL Reco « Obésités » précise ces différents aspects.

Dans la majorité des cas, il s’agit d’une obésité commune (non causée par un traitement médicamenteux, ni de nature endocrinienne ou génétique). Il est important de détecter la présence de troubles psychologiques et de troubles du comportement alimentaire, qui affectent environ 30 % des patients.

Quelle est la nouvelle classification adoptée ?

Les recommandations de la HAS de 2022 [1] s’appuient sur une nouvelle classification de la sévérité de l’obésité qui, outre l’IMC, considère six autres critères cliniques de phénotypage :

• le retentissement médical (significativité des comorbidités) ;
• le retentissement fonctionnel et sur la qualité de vie ;
• la présence de troubles psychologiques, psychopathologiques et/ou cognitifs (comme causes ou conséquences de l’obésité) ;
• les étiologies de l’obésité (commune, secondaire, etc.) ;
• la présence ou non de troubles du comportement alimentaire [2] ;
• la trajectoire pondérale, qui prend en compte l’historique des traitements du patient et leur réussite ou échec.

Un outil gratuit (nécessitant une inscription) a été créé pour aider à déterminer le phénotype de l’obésité et le niveau de soins approprié.

Il suffit de sélectionner une option dans le tableau de classification pour connaître le niveau de gravité et le recours correspondant.

L’obésité peut dès lors être classée en cinq niveaux de complexité croissante :

• niveaux 1a et 1b (cas non complexe) : recours de niveau 1 ;
• niveau 2 (cas complexe) : recours de niveau 2 ;
• niveaux 3a et 3b (cas très complexe) : recours de niveau 3.

Quels patients doivent être traités ?

Tous les patients présentant un surpoids ou une obésité doivent recevoir un traitement adapté.

Dès le surpoids et l’augmentation de l’IMC, il y a une élévation du risque de maladies métaboliques (diabète de type 2, stéatopathie dysmétabolique), de syndrome des ovaires polykystiques, de maladie rénale chronique, de troubles cardiovasculaires (coronaropathies, hypertension) et de complications mécaniques (syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil [SAHOS], arthrose, insuffisance veineuse, impotence fonctionnelle, etc.).

Le médecin généraliste joue un rôle clé à tous les stades de gravité, notamment comme coordinateur pour le niveau de recours 1, en ambulatoire et potentiellement en collaboration avec d’autres professionnels de santé (diététiciens, pharmaciens, infirmiers, psychologues, psychiatres, médecins du travail, enseignants en activité physique adaptée, masseurs-kinésithérapeutes, ergothérapeutes, éducateurs sportifs et travailleurs sociaux).

Au niveau de recours 1, l’objectif intermédiaire est la stabilisation du poids et la prévention des facteurs de risque.

Le suivi du patient se fait mensuellement, sur une période de 6 mois.

Quelle prise en charge pour les cas complexes et très complexes ?

• Les cas complexes (niveau 2) requièrent l’intervention d’un spécialiste de l’obésité, en cabinet privé ou dans des structures de niveau 2, avec la possibilité de courtes hospitalisations en service de soins médicaux et de réadaptation (SMR).

  Le suivi est mensuel, sur 24 à 48 mois, avec un objectif de perte de poids personnalisé.

   

• Dans les cas très complexes (niveaux 3a et 3b), le niveau de recours 3 se fait en centre spécialisé de l’obésité, avec un suivi à vie et un objectif de perte de poids personnalisé. Des hospitalisations plus longues en SMR spécialisé sont envisageables.

L’approche thérapeutique est multidimensionnelle, centrée sur le patient et coconstruite avec lui pour une application durable.

Elle repose principalement sur des interventions non médicamenteuses, telles que la diététique et l’activité physique, avec une prise en charge psychologique si nécessaire, comme détaillé dans la VIDAL Reco.

Un traitement médicamenteux peut être envisagé, en deuxième intention, après l’échec des interventions diététiques. Pour l’instant, l’agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) recommande que la première prescription soit faite par un spécialiste de l’obésité.

Dans les situations les plus complexes, une chirurgie bariatrique peut également être proposée, sous condition de l’absence de contre-indications, avec un suivi à vie [3].

Cas particuliers

La VIDAL Reco traite aussi des situations spécifiques telles que la contraception, le désir de grossesse, la grossesse après une chirurgie bariatrique, l’obésité chez l’enfant, l’adolescent et, à l’autre bout du spectre, chez le sujet âgé.

D’après un entretien avec le Pr Judith Aron-Wisnewsky, Paris, en collaboration avec le Pr Marie-Claude Brindisi, Dijon.